病人和醫師—醫病關係的演化
世界轉動得很快，偶而駐足回顧，會猛然發現在不知不覺中一切都已經改變了。物質世界會持續變動，人與人的關係亦是如此。
這是NEJM兩百年紀念專輯裡的文章，由三個主題出發去探討醫病關係的演化。作者精確地指出了許多癥結，非常值得一讀的文章。
人類社會其實還太年輕，還有許多的許多需要學習，在掙扎中成長。
病人和醫師—醫病關係的演化
作者：Robert D. Truog, M.D. NEJM 200th Anniversary Article
翻譯：白映俞 醫師
醫病關係是醫學倫理的軸心，一直以來，當在醫學的範疇起了衝突，醫病關係就成了支柱。過去的幾十年，醫病關係不斷地在臨床照護、研究、與社會，這三個象限中交互影響地進化著。
臨床照護
自古以來，病人和醫師的關係就被侷限在一種溫和慈善的專制氛圍，到1960年以前，醫師們都遵從著希波克拉底式的傳統，相信著醫師的義務是要提升病人的福祉，但是，大家這時從未討論到病人的權利。然而，社會的結構接著改變，越來越多聲音提倡著個人權利，以對抗政府及大型機構的威信，造成一連串的權利抗爭。因此隨著女性的權利、少數族群的權利、消費者的權利、以及其他各式各樣的權利上揚，病人們也開始高喊著“我要病人權”。
這個劇變使原本權威的醫師交出了做決定的權利，讓渡給病人，尤其當網際網路風起雲湧後，大量的醫學相關資訊在網路上流竄，讓病人幾乎相信，自己可以處理自己的醫學問題，僅僅把醫師當是個顧問罷了。
但，事實比你想像地，還要複雜許多：對病人而言，一堆唾手可得的豐富資訊，雖然看似有幫助，實質上卻可能有害。因此今日醫師有的是對醫療問題的專業和威信，病人有的是自己的喜好和價值觀，於是在為病人的治療方向下決定的過程裡，病人與醫師都該找到一個更健康的權力平衡點。
但，事實比你想像地，還要複雜許多：對病人而言，一堆唾手可得的豐富資訊，雖然看似有幫助，實質上卻可能有害。因此今日醫師有的是對醫療問題的專業和威信，病人有的是自己的喜好和價值觀，於是在為病人的治療方向下決定的過程裡，病人與醫師都該找到一個更健康的權力平衡點。
產科的存在，就反映了人類認知到，“生孩子”這樣聽起來自然而然的事情，其實一點都不簡單。我們認為“應該要這樣”的事情，到最後並不會必定“就是這樣”，科學的事實並無法簡易地推衍出道德上大家想聽到看到的結論。
即使醫師們擁有醫療專業，熟知病人現在情況，但醫師們永遠無法鉅細靡遺地勾勒出病人的未來治療過程，預測病人所有的未來。臨床上的決定通常會受到病人喜好或價值觀的影響，例如有的病人會因為宗教的緣故，不同意以輸血來救命；面對可能可以治療的呼吸衰竭，也有病人會拒絕仰賴機器呼吸。
簡單來說，目前病人擁有無上限的權利，可以拒絕任何他們不想要的醫療行為，甚至，醫師已經明說，如果不這樣做這些醫療行為，病人的性命會不保，病人依舊可以拒絕。更重要的是，病人需要和醫師共同分擔做決定的責任，因此每天在診間上演的，就是醫師對病人的情況，提出合理的醫療選項，配合上病人的價值觀和喜好，幫助病人做出治療的決定。讓病人參與自己的醫療決策，能讓病人有種自我的勝任感，同時，他們也會對這樣的決定，服從性較高。
或許大家都同意，病人可以拒絕他們不想要的治療，但病人有沒有權利，要求醫師提供各種醫師們認為不適合的治療呢？文獻上已經清楚地載明，心肺復甦成功的機會是小於1%的，但醫師能夠根據這樣的事實，就拒絕替病人施行心肺復甦術嗎？而怎樣的成功率叫做高，怎樣的成功率叫做低，難道都是讓病人自己說了算嗎？假如所有的醫學證據都指出，某個病人醒過來的機會微乎其微，醫師們就可以決定不再提供任何醫療上的援助嗎？還是說，怎樣才是“值得活的人生”，這點是病人能決定的，不是讓醫師決定的？
最近這幾年，德州對這樣的困境做出了明確的規範。若家屬要求醫師的是提供成功率極低的治療，或是要求醫師維持病人幾乎是沒有生活品質的生命時，德州的法律允許醫師有說“不”的權利。德州的立法指出，醫院的委員會可以評估家屬的要求，若醫院委員會也同意醫師的看法，同時，也找不到其他的醫療系統可以提供家屬希冀的療法，此時委員會可以不經過病人代理人的同意，自行宣告拒絕提供治療。面對這樣的困境，德州可說是最有經驗，不過越來越多的州政府也開始提出相似的方案，讓醫師不需要忍辱負重，受著道義上的煎熬，提供著可說浪費金錢的無效醫療。
即使醫師們擁有醫療專業，熟知病人現在情況，但醫師們永遠無法鉅細靡遺地勾勒出病人的未來治療過程，預測病人所有的未來。臨床上的決定通常會受到病人喜好或價值觀的影響，例如有的病人會因為宗教的緣故，不同意以輸血來救命；面對可能可以治療的呼吸衰竭，也有病人會拒絕仰賴機器呼吸。
簡單來說，目前病人擁有無上限的權利，可以拒絕任何他們不想要的醫療行為，甚至，醫師已經明說，如果不這樣做這些醫療行為，病人的性命會不保，病人依舊可以拒絕。更重要的是，病人需要和醫師共同分擔做決定的責任，因此每天在診間上演的，就是醫師對病人的情況，提出合理的醫療選項，配合上病人的價值觀和喜好，幫助病人做出治療的決定。讓病人參與自己的醫療決策，能讓病人有種自我的勝任感，同時，他們也會對這樣的決定，服從性較高。
或許大家都同意，病人可以拒絕他們不想要的治療，但病人有沒有權利，要求醫師提供各種醫師們認為不適合的治療呢？文獻上已經清楚地載明，心肺復甦成功的機會是小於1%的，但醫師能夠根據這樣的事實，就拒絕替病人施行心肺復甦術嗎？而怎樣的成功率叫做高，怎樣的成功率叫做低，難道都是讓病人自己說了算嗎？假如所有的醫學證據都指出，某個病人醒過來的機會微乎其微，醫師們就可以決定不再提供任何醫療上的援助嗎？還是說，怎樣才是“值得活的人生”，這點是病人能決定的，不是讓醫師決定的？
最近這幾年，德州對這樣的困境做出了明確的規範。若家屬要求醫師的是提供成功率極低的治療，或是要求醫師維持病人幾乎是沒有生活品質的生命時，德州的法律允許醫師有說“不”的權利。德州的立法指出，醫院的委員會可以評估家屬的要求，若醫院委員會也同意醫師的看法，同時，也找不到其他的醫療系統可以提供家屬希冀的療法，此時委員會可以不經過病人代理人的同意，自行宣告拒絕提供治療。面對這樣的困境，德州可說是最有經驗，不過越來越多的州政府也開始提出相似的方案，讓醫師不需要忍辱負重，受著道義上的煎熬，提供著可說浪費金錢的無效醫療。
臨床研究
在1946年，紐倫堡試驗顯示了醫師會被貪腐的政治因素誤入歧途，為臨床研究的道德議題開了第一槍。1966年，亨利‧比切再度發出警訊，大眾才得知，有些實驗可是在病人不知情不同意的狀況下，對病人血管注射進惡性腫瘤的細胞，甚至這會發生在美國一些頗負盛名的醫學中心，這些昭然若揭的事實，迫使聯邦政府對臨床研究的行為作出了規範，催生了貝爾孟特報告。
有公約這層防護網後，病人能在參與臨床試驗之前獲取更多的資訊，並且要真的同意後才能參與試驗。然而“醫師V.S.病人”存在的關係，及“研究者V.S.被研究對象”的關係，畢竟是不同的。
不管是醫師還是病人，在心裡上都有個傾向，不願去多想“臨床照護”和“臨床試驗”兩者間的衝突。這是由保羅‧阿波本及其同事提出的論點，稱為“治療誤解”，就是指醫師和病人都會抱持著一個錯誤的想法，認為病人會因為這樣的臨床試驗而得到好處，事實上卻不然。縱使病人可能確實會因為自身參與了臨床試驗，而獲得某些好處，但這些好處卻無法抹煞掉他們在臨床試驗中受到的傷害，畢竟，幾乎每一種臨床實驗都具備著對受試者造成傷害的流程。如果就定義上來講，臨床試驗的首要目標是要回答科學問題，而不是針對病人的個體提供最恰當的治療。
為了在臨床照護和臨床研究兩者中取得平衡，有個概念因運而生，我們姑且稱為“臨床上的勢均力敵”。怎麼說呢？如果我們如果要找出所謂比較好的治療方式，前提就要是，目前A療法和B療法看起來治療效果一樣好，勢均力敵，這樣我們才能去開啟一個研究，告訴病人說：「OK，如果就我的觀點來看，我希望用A療法治療你；不過，如果你讓另一位醫師診察，他可能會比較喜歡用B療法，因為目前為止，沒有科學上的研究能告訴我們哪一種療法的效果確實比較棒。所以，病人你如果參加了這個臨床研究，我們會隨機的選出你的治療方法，可能是A，可能是B，不過呢，不管哪一種，都是目前很好的治療方法，你身為病人的權利不會受損。」只要能夠拿出臨床上勢均力敵的療法來做臨床研究，就不會讓病人的臨床照護品質受到質疑。
然而在過去幾年來，許多臨床研究還是在“提出勢均力敵的治療方法”這一點上越來越站不住腳，就拿研發新型的抗憂鬱劑來說好了，我們要確定一個新的抗憂鬱劑是有用的，常常是拿“新的抗憂鬱劑”與“安慰劑”相比，研究病人服用後的反應。不過，如果我們明知道另外還有一些其他抗憂鬱劑是有效的時候，還用“安慰劑”去治療病人，這樣說得過去嗎？
除了安慰劑的實驗啟人疑竇之外，“提出勢均力敵的治療方法”之後來做臨床研究這一點，還存有許多問題。我們再拿轉移性的黑色素癌的研究歷程來討論好了，過去治療黑色素癌的標準療法實在成效不彰，這時如果發現了一個新藥，初步試驗的時候發現效果不錯，這時如果研究繼續做下去，讓一組人持續用幾乎可說是沒有用的標準療法，讓另一組人用看似有效的新藥，道德上會不會有問題？大部分的腫瘤科醫師會同意這樣的研究需要繼續進行下去，但是，沒錯，大部分的醫師也認為這樣的作法，並不符合“勢均力敵的治療方法”這樣的原則。
在科學和道德的雙重逼迫下，提出“勢均力敵的治療方法”來做臨床研究，顯然也無法提供全然的正義。那醫師要不要就直接地和病人挑明地說：「好的，我需要你參加臨床研究的目的，並不是要讓你個人得到最完善的照顧，而是，為了以後的病患，為了醫學的發展。」這樣醫師和病人才能看清臨床研究的本質，不要再阿Q，想著參與臨床研究會為受試者本身帶來好處。
把臨床照護和臨床研究兩件事分開來看還有其他的好處。當臨床研究獨立變成一門事業，參與受試者不再是“等著被醫師照護的病人”這樣的角色，而是與“研究者”平起平坐的“被研究對象”的角色，他們會變得更積極更主動，跳脫出既有的框架，更明確地反映出身體的狀況，促使醫學進步地更快。
有公約這層防護網後，病人能在參與臨床試驗之前獲取更多的資訊，並且要真的同意後才能參與試驗。然而“醫師V.S.病人”存在的關係，及“研究者V.S.被研究對象”的關係，畢竟是不同的。
不管是醫師還是病人，在心裡上都有個傾向，不願去多想“臨床照護”和“臨床試驗”兩者間的衝突。這是由保羅‧阿波本及其同事提出的論點，稱為“治療誤解”，就是指醫師和病人都會抱持著一個錯誤的想法，認為病人會因為這樣的臨床試驗而得到好處，事實上卻不然。縱使病人可能確實會因為自身參與了臨床試驗，而獲得某些好處，但這些好處卻無法抹煞掉他們在臨床試驗中受到的傷害，畢竟，幾乎每一種臨床實驗都具備著對受試者造成傷害的流程。如果就定義上來講，臨床試驗的首要目標是要回答科學問題，而不是針對病人的個體提供最恰當的治療。
為了在臨床照護和臨床研究兩者中取得平衡，有個概念因運而生，我們姑且稱為“臨床上的勢均力敵”。怎麼說呢？如果我們如果要找出所謂比較好的治療方式，前提就要是，目前A療法和B療法看起來治療效果一樣好，勢均力敵，這樣我們才能去開啟一個研究，告訴病人說：「OK，如果就我的觀點來看，我希望用A療法治療你；不過，如果你讓另一位醫師診察，他可能會比較喜歡用B療法，因為目前為止，沒有科學上的研究能告訴我們哪一種療法的效果確實比較棒。所以，病人你如果參加了這個臨床研究，我們會隨機的選出你的治療方法，可能是A，可能是B，不過呢，不管哪一種，都是目前很好的治療方法，你身為病人的權利不會受損。」只要能夠拿出臨床上勢均力敵的療法來做臨床研究，就不會讓病人的臨床照護品質受到質疑。
然而在過去幾年來，許多臨床研究還是在“提出勢均力敵的治療方法”這一點上越來越站不住腳，就拿研發新型的抗憂鬱劑來說好了，我們要確定一個新的抗憂鬱劑是有用的，常常是拿“新的抗憂鬱劑”與“安慰劑”相比，研究病人服用後的反應。不過，如果我們明知道另外還有一些其他抗憂鬱劑是有效的時候，還用“安慰劑”去治療病人，這樣說得過去嗎？
除了安慰劑的實驗啟人疑竇之外，“提出勢均力敵的治療方法”之後來做臨床研究這一點，還存有許多問題。我們再拿轉移性的黑色素癌的研究歷程來討論好了，過去治療黑色素癌的標準療法實在成效不彰，這時如果發現了一個新藥，初步試驗的時候發現效果不錯，這時如果研究繼續做下去，讓一組人持續用幾乎可說是沒有用的標準療法，讓另一組人用看似有效的新藥，道德上會不會有問題？大部分的腫瘤科醫師會同意這樣的研究需要繼續進行下去，但是，沒錯，大部分的醫師也認為這樣的作法，並不符合“勢均力敵的治療方法”這樣的原則。
在科學和道德的雙重逼迫下，提出“勢均力敵的治療方法”來做臨床研究，顯然也無法提供全然的正義。那醫師要不要就直接地和病人挑明地說：「好的，我需要你參加臨床研究的目的，並不是要讓你個人得到最完善的照顧，而是，為了以後的病患，為了醫學的發展。」這樣醫師和病人才能看清臨床研究的本質，不要再阿Q，想著參與臨床研究會為受試者本身帶來好處。
把臨床照護和臨床研究兩件事分開來看還有其他的好處。當臨床研究獨立變成一門事業，參與受試者不再是“等著被醫師照護的病人”這樣的角色，而是與“研究者”平起平坐的“被研究對象”的角色，他們會變得更積極更主動，跳脫出既有的框架，更明確地反映出身體的狀況，促使醫學進步地更快。
大眾與醫療照護系統
諾曼‧李文斯基曾說：「醫師應該要為他的病人做所有的事情，只要這件事情是對的是好的，無論要花多少錢，無論這個社會能不能支持，醫師都該起身為病人對抗大眾的利益，幫單一位病人做到最棒的服務。」
事實上，這樣的說法只能是個崇高但不切實際的論調，甚至在醫學倫理的議題中，這也是最常被顛倒過來的原則。畢竟，沒有一位醫師能夠在單一的病人身上耗盡無限的時間，更不可能在每一個病人身上，都要花上無限的時間和精力。
當社會大眾仔細地思索這個議題後，就可以發現，當我們提到醫療照護的時候，不能再像過去那般，僅用單一病人為中心來做發想，而要考慮到整個社會群體是不是平等地能夠獲取到醫療資源。
這個議題是在1962年的美國首度受到社會大眾的關注，這時科學家建立了血液透析﹝俗稱的“洗腎”﹞，治療腎臟衰竭的病人。不過社會大眾驚覺，哇，原來是有一小群匿名的人組成了委員會，就從這個委員會決定，誰可以接受洗腎，誰無法洗腎，就得因腎臟衰竭而死亡。於是後來國會就立法，讓政府補助所有需要洗腎的病人，這個政策至今日依舊有效。
不過我們顯而易見的是，如果面對每一個醫療分配不均的議題，結論都是統統補助，那最後強加於國家經濟上的負擔必定是一場大浩劫。
最新美國有關“病人個人”與“社會大眾”的討論窘境落在施行乳房攝影的建議上：分析顯示，大規模的乳房攝影篩檢政策就經濟學的角度來看並不划算，然而事實上也有許多的婦女，因為篩檢找到乳癌能夠在疾病早期處理，因此而保住一命。
該不該放棄一個很貴，但會有一些好處的政策？我們能不能不管金錢的問題，僅僅去思考，怎樣對一個婦女，才是最好的服務？在此之中，大我和小我的衝突議題持續延燒著。
美國已經是屬於世界上花相當多的金錢於健康照護上的國家，在制定政策的時候，政客們刻意地忽略掉成本效益的議題，刻意忽略掉「資源是有限」的事實，試圖讓李文斯基提出的「醫師應該要為病人做所有事」這樣的迷思持續，不去深究當醫師面對病人時，群體的因素，像是分配正義、公平、有效等等要點也是參雜中的，因此醫療的資源無法做一個更完整更有系統的分配。
由於目前政治上沒有承認“資源是有限的”這樣的勇氣，還是希望醫師要為單一的病人使出渾身解數，使用無上限的資源為病人保命，未來的數十年，這兩個觀點仍會持續角力，會對醫病關係影響甚鉅。
雖然我們希望醫病關係是種普世價值，不會隨著時間而改變，但醫病關係還是一步步地因為社會環境及文化力量而改變了。
醫病關係的改變，受到過去幾十年人權高漲的影響，從慈善的上對下專制，轉化成共同握有決策權的兩方；臨床研究也不再是屬於對病人提供臨床照護的其中一環，不再宣稱病人能因參與研究得到好處，而是獨立出來，讓病人同為促使醫學進步的一分子；最後，相當艱鉅的挑戰在於醫病關係的社會層面，目前我們仍未在維持個人權益，以及社會資源公平有效分配下，達到平衡。
事實上，這樣的說法只能是個崇高但不切實際的論調，甚至在醫學倫理的議題中，這也是最常被顛倒過來的原則。畢竟，沒有一位醫師能夠在單一的病人身上耗盡無限的時間，更不可能在每一個病人身上，都要花上無限的時間和精力。
當社會大眾仔細地思索這個議題後，就可以發現，當我們提到醫療照護的時候，不能再像過去那般，僅用單一病人為中心來做發想，而要考慮到整個社會群體是不是平等地能夠獲取到醫療資源。
這個議題是在1962年的美國首度受到社會大眾的關注，這時科學家建立了血液透析﹝俗稱的“洗腎”﹞，治療腎臟衰竭的病人。不過社會大眾驚覺，哇，原來是有一小群匿名的人組成了委員會，就從這個委員會決定，誰可以接受洗腎，誰無法洗腎，就得因腎臟衰竭而死亡。於是後來國會就立法，讓政府補助所有需要洗腎的病人，這個政策至今日依舊有效。
不過我們顯而易見的是，如果面對每一個醫療分配不均的議題，結論都是統統補助，那最後強加於國家經濟上的負擔必定是一場大浩劫。
最新美國有關“病人個人”與“社會大眾”的討論窘境落在施行乳房攝影的建議上：分析顯示，大規模的乳房攝影篩檢政策就經濟學的角度來看並不划算，然而事實上也有許多的婦女，因為篩檢找到乳癌能夠在疾病早期處理，因此而保住一命。
該不該放棄一個很貴，但會有一些好處的政策？我們能不能不管金錢的問題，僅僅去思考，怎樣對一個婦女，才是最好的服務？在此之中，大我和小我的衝突議題持續延燒著。
美國已經是屬於世界上花相當多的金錢於健康照護上的國家，在制定政策的時候，政客們刻意地忽略掉成本效益的議題，刻意忽略掉「資源是有限」的事實，試圖讓李文斯基提出的「醫師應該要為病人做所有事」這樣的迷思持續，不去深究當醫師面對病人時，群體的因素，像是分配正義、公平、有效等等要點也是參雜中的，因此醫療的資源無法做一個更完整更有系統的分配。
由於目前政治上沒有承認“資源是有限的”這樣的勇氣，還是希望醫師要為單一的病人使出渾身解數，使用無上限的資源為病人保命，未來的數十年，這兩個觀點仍會持續角力，會對醫病關係影響甚鉅。
雖然我們希望醫病關係是種普世價值，不會隨著時間而改變，但醫病關係還是一步步地因為社會環境及文化力量而改變了。
醫病關係的改變，受到過去幾十年人權高漲的影響，從慈善的上對下專制，轉化成共同握有決策權的兩方；臨床研究也不再是屬於對病人提供臨床照護的其中一環，不再宣稱病人能因參與研究得到好處，而是獨立出來，讓病人同為促使醫學進步的一分子；最後，相當艱鉅的挑戰在於醫病關係的社會層面，目前我們仍未在維持個人權益，以及社會資源公平有效分配下，達到平衡。
加入劉育志的LINE@！